Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

Грыжами пищеводного отверстия диафрагмы называют смещение какого-либо органа брюшной полости, через это отверстие в грудную полость.

Эпидемиология.В России частота встречаемости грыж пищеводного отверстия диафрагмы составляет от 3 до 30% всех заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Классификация. Выделяют скользящие (аксиаль­ные) и параэзофагеальные грыжи. 

Согласно классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1967), скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на пищеводные, кардиальные кардиофундальные, субтотальные и тотальные желудочные. Параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, кишечными, кишечно-желудочными и сальниковыми.

Этиология. Причины образования приобретённых грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы - инволюционные и дистрофические процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результа­те чего оно расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречают у пожилых, беременных, больных, страдающих ожирением. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафраг­мы, служит повышение внутрибрюшного давления.  

Клиническая симптоматика. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна.  

  • Изжога - возникает обычно после еды, при перемене положе­ния тела, чаще в ночное время.
  • Боль за грудиной - появляются и уси­ливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперёд.Боли могут локализоваться также в подложечной и межлопаточной областях.
  • Отрыжка 
  • Регургитация
  • Дисфагия
  • Икота
  • Кашель

К осложнениям грыж пищеводного отверстия диафрагмы относят:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Стеноз
  • Эрозии
  • Ущемление
  • Пищевод Барретта

Диагностика.

  • Рентгенконтрастное исследование: стрелочками указана грыжа пищеводного отверстия диафрагмыРентгенконтрастное исследование – основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

 

 

 

 

  • фгдсЭндоскопическое исследование + биопсия слизистой оболочки пищевода. Позволяет выявить недостаточность кардии, оценить тяжесть эзофагита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания. Биопсия с гистологическим исследованием позволяют диагностировать метаплазию эпителия пищевода (пищРентгенконтрастное исследование - основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диаф­рагмы. Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонталь­ном положении больного, а также в положении Тренделенбургаевод Барретта). 
  • Эзофагоманометрия - позволя­ет определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы
  • рН-метрия - даёт возможность получить достоверную информацию о частоте и длительности эпизодов эзофагеального заброса, их зависимости от положения тела, приёма пищи, времени суток и т.п.
  • сктСпиральная компьютерная томография (при необходимости) - для точного определения уровня смещения пищеводно-желудочного перехода, размера площади поверхности пищеводного отверстия диафрагм и выбора способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

 

 

 

Лечение. Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложненных формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероп­риятий. Наиболее целесообразная операция – крурорафия, фундопликация по Ниссену. При этой операции острым и тупым путем производят выделение всех стенок пищевода выше кардиального отдела желудка, формируя позади пищевода тоннель, достаточный для проведения дна желудка. Ножки диафрагмы сводят непрерывным швом или отдельными узловыми швами, накладыва­емыми позади пищевода с предварительно введённым в его просвет толстым зондом. Затем выполняют мобилизацию дна и верхней час­ти большой кривизны желудка, короткие желудочные артерии пере­секают. Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд, образуя циркулярную манжетку, которую фиксируют тремя – четырьмя узловыми швами с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки. 

В настоящее время операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы выполняют преимущественно видеоэндоскопически из лапароскопического или, реже, торакоскопического доступа, данные операции являются менее травматичными.

 

Схема операции фундопликации по Ниссену: а – формирование манжетки, мобилизация задней стенки и дна желудка; б – после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.

Параэзофагальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжелых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, крурорафию. Операцию завершают фундопликацией.

После выписки из стационара все больные должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога,необходим регулярный эндоскопический контроль, позволяющий как визуально оценить состояние слизистой, так и оценить при пищеводе Барретта степень регрессии метаплазии слизистой оболочки.

Прогноз.Прогноз при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы благоприятный, клинические симптомы обычно полностью купируются. При пищеводе Барретта необходимо помнить о повышенном риске развития рака пищевода.